История использования пустышки в уходе за ребенком имеет глубокие корни: маленькие изделия из глины, которые давали младенцам, чтобы они высасывали из них мед, были найдены в детских могилах 3000-летней давности. Кусочки ткани, с помещенной внутрь едой, или пропитанные сладкими или алкогольными жидкостями, использовались для успокоения новорожденных с начала 16-го века.

Свидетельством этого является картина Альберта Дюрера «Мадонна с младенцем», написанная в 1506 году. Использование соски тесно связано с практикой грудного вскармливания - в конце доиндустриальной эпохи пустышка стала вытеснять кормление грудью. С 1970 года, когда началось возрождение грудного вскармливания, использование соски стало частой темой для обсуждения среди специалистов здравоохранения.

Основные положения современной дискуссии касательно сосок
С одной стороны, использование пустышек оказывает негативное воздействие, т.к. может быть преградой для нормального начала и продолжительного грудного вскармливания. Последние данные Cochrane обзора (международной некоммерческой организации, изучающей эффективность медицинских средств и методик путем проведения рандомизированных контролируемых исследований) относительно эффекта использования пустышек при грудном вскармливании только внесли дополнительную путаницу.

Длительное использование пустышки может провоцировать некоторые проблемы со здоровьем ребенка, а именно: высокую вероятность заболевания острым средним отитом и стоматологическую аномалию прикуса.

С другой стороны, некоторые исследователи отмечают возможность позитивных эффектов, связанных с пустышкой. Так, она отвлекает ребенка при небольших инвазивных процедурах (венепункция, вакцинация), снижая восприятие ребенком боли. В некоторой степени соска защищает от синдрома внезапной младенческой смерти (СВМС).

Тем не менее, ни одно из исследований, поддерживающих защитные эффекты пустышки, не смогло доказать, что пустышки имеют такое же положительное влияние, как и кормление грудью. Собрано немало доказательств профилактического воздействия грудного вскармливания в отношении СВМС, что позволило специалистам включить грудное вскармливание в перечень шести важнейших средств профилактики этого синдрома. Это означает, что популяризация пустышки, снижая рейтинг грудного вскармливания, потенциально ставит младенцев под большую угрозу СВМС.

Использование соски и связанные с этим негативные эффекты

Возможное вмешательство в процесс кормления грудью - только одно из нежелательных последствий, связанных с использованием соски. Описания риска и пользы длительного и частого использования соски более чем доступны . Здесь мы приводим только два негативных эффекта, которые имеют наиболее надежные доказательства взаимосвязи, а именно: риск появления стоматологически неправильного прикуса и острого среднего отита.
• Передний открытый прикус и задний перекрестный прикус, а также другие стоматологические аномалии прикуса были обнаружены в нескольких исследованиях

2. Обычно тяжесть вредных последствий пустышки зависит от продолжительности и частоты ее использования. Лонгитюдное перспективное исследование предоставляет надежные доказательства относительно этого вопроса. Так, 867 детей были осмотрены на 15-ом, 24-ом и 36-ом месяцах жизни для того, чтобы исследовать сосательную привычку, не связанную с питанием (т.е. сосание пальца или пустышки), а также на 43-ем и 61-ом месяцах - на предмет наличия аномалии зубного прикуса. Исследование показало, что риск зубных аномалий прикуса был выше у детей, которые постоянно сосали пустышки.

В 43-хмесячном возрасте 51,6% детей, которые постоянно сосали соску, и 4,5% тех, кто сосал ее периодически, имели передний открытый прикус. В 61-месячном возрасте соотношение составило, соответственно, 16,9% против 5,6%. Задний перекрестный прикус был обнаружен у 23% детей, которые постоянно сосали соску, и у 6% тех, кто сосал ее периодически (в том же возрасте - 43 и 61 месяц). Исследователи пришли к заключению: использование соски в большей мере влияет на возможность формирования неправильного прикуса, чем сосание пальца.

• Заболеваемость острым средним отитом и его рецидивы были связаны с использованием соски10. Два мета-аналитических исследования факторов риска развития острого среднего отита уже подтвердили, что использование соски повышает риск развития отита. Первый обзор, рассмотрев 22 исследования, опубликованные в период между 1966-1994 гг. в различных странах мира, подтолкнул ученых к выводу, что риск развития среднего отита возрастает на 24% у детей, которые сосут пустышки12. Второй обзор, рассматривая исследования, опубликованные между 1966 и 2005 годами, выявил, что отказ от использования соски является одним из модифицируемых факторов риска для профилактики острого и рецидивирующего среднего отита .

Среди последующих исследований, направленных на выявление доказательств взаимосвязи между использованием соски и средним отитом, наиболее ярким и обсуждаемым можно по праву считать исследование, проведенное в 2000 году в Финляндии. 272 ребенка были зарегистрированы в исследовательской клинике, где родителей учили избегать использования соски. 212 детей были зарегистрированы в клинике контроля, где родителям не давали никаких советов по поводу использования сосок. В группе обученных родителей использование сосок у детей было снижено на 21%, что привело к снижению случаев заболевания средним отитом на 29% в сравнении с контрольной группой.

Основные недостатки исследования состояли в том, что оно было ретроспективным (основывалось на воспоминаниях матерей) и поэтому легко могло быть подвержено искажениям. Отсюда – возможная переоценка связи между использованием соски и появлением отита. Тем не менее, выводы этого исследования совпадают с выводами другого исследования .

• Основные ограничения финского исследования были преодолены с помощью когорты последующих крупных исследований, проведенных в Нидерландах в 2008 году . 476 детей в возрасте от 1 до 2 лет участвовали в Utrecht проекте здоровья (Utrecht Health Project), который был направлен на изучение эффектов использования соски (216 детей пользовались пустышкой, 260 – нет).

Наблюдение за этими детьми продолжалось в среднем до 2,9 лет с целью выявить случаи заболевания острым средним отитом. Исследование продемонстрировало, что уровень заболеваемости острым средним отитом был практически одинаковым в обеих группах (35% против 32%), в то время как риск рецидивирующего среднего отита был значительно выше среди тех детей, которые пользовались соской (увеличение на 90%).

Возможные объяснения такой связи следующие: повышенное забрасывание носоглоточных выделений в среднее ухо, что способствует проникновению туда болезнетворных микроорганизмов, и изменение структуры зубов, что является причиной дисфункции евстахиевой трубы14,16. На основе выше перечисленных доказательств Американская Академия Педиатрии дает свои рекомендации по поводу пустышек: для предотвращения воспаления среднего уха использовать соску по минимуму, или же вообще не использовать ее у детей в возрасте 6-12 месяцев17. Институт улучшения клинической системы (The Institute for Clinical Systems Improvement) дает аналогичную рекомендацию, но предлагает избегать использования соски до достижения ребенком 10-имесячного возраста .

Пустышки и синдром внезапной младенческой смерти (СВМС)

Несмотря на возможные риски, связанные с использованием соски, в 1990-х годах произошло так называемое возрождение пустышки в связи с исследованиями взаимосвязи между использованием соски и СВМС. В частности, в результате мета-анализа семи исследований, опубликованных между 1966 и 20045 годами, ученые пришли к заключению, что соски выступают в качестве защиты от СВМС и практически вдвое снижают риск СВМС.

Использование пустышки, следуя заключению авторов, в результате могло бы предотвратить 1 случай СВМС на 2733 младенца, если бы они пользовались пустышкой перед засыпанием. Небезынтересен тот факт, что мета-аналитических исследований, способных «распутать» эффект влияния использования пустышки и грудного вскармливания на СВМС, до сих пор нет. В 2005 году, когда вышеупомянутый систематический обзор вышел в свет, еще мало знали о защитной роли грудного вскармливания в отношении СВМС. Несмотря на то, что Американская Академия Педиатрии признавала некоторые преимущества, связанные с исключительным и продолжительным грудным вскармливанием, открыто отмечалось, что профилактика СВМС не была одним из этих преимуществ19.

Трудно понять, почему самые последние исследования (260 случаев СВМС и 260 контрольных случаев) не внесли коррективы в представление о связи между использованием соски, риском СВМС и фактом грудного вскармливания, а только отметили связь СВМС с фактом грудного вскармливания «когда-либо»6. Исследование было опубликовано в 2012 году, когда защитный эффект грудного вскармливания в отношении СВМС стал очевидным. Работа была написана в соавторстве с ученым, который был причастен к первому систематическому обзору 2005 года.

Как признаются авторы, выборка не была достаточно большой, чтобы позволить сделать какие-либо окончательные выводы по поводу фактического грудного вскармливания. Тем не менее, выводы были достаточно убедительными: "Мы обнаружили, что использование соски может предоставлять дополнительную защиту детям, матери которых получили хороший дородовый уход (матери были совершеннолетние, замужние, некурящие)».

Так как СВМС явление редкое, но очень опасное, первостепенное задание – обеспечить осознанное понимание риска родителями и медицинскими работниками, хоть это не так уж и просто. Сложности связаны с тем, что:

• Отсутствует точный подсчет количества случаев СВМС. Так как СВМС «не является причиной, от которой умирают дети, а лишь категория, к которой относят смерти детей, когда не известна настоящая причина смерти», не все случаи СВМС удается установить. Не все случаи СВМС подвергаются полной аутопсии, исследованию конкретной причины смерти, а также полному обзору клинической истории20.

• Небольшое количество эпизодов СВМС. В последние годы, когда все больше внимания уделяется самому определению синдрома, случаи, которые ранее относились к СВМС, теперь классифицируют как ВМС (внезапная младенческая смерть) или же как СУУП (случайное удушье и удушье в постели), которые являются исходами удушья, асфиксии и других видов неопределенных причин смерти. Кроме того, положительный эффект кампании “Сон на спине”, которая началась во многих странах в начале 1990-х, повлиял на снижение случаев СВМС. Таким образом, для исследования остается все меньше случаев.
• Неизбежные лимиты исследования СВМС, связанные с изучением конкретных случаев (использовать другие виды изучения в таких условиях не представляется возможным).

Такие исследования не позволяют понять временную последовательность событий, которые приводят к смерти ребенка. Например, умирает ли ребенок из-за того, что прекратил дышать в связи с проблемой на уровне центральной нервной системы или же прекратил дышать потому, что запутался в простынях. Кроме того, влияние некоторых факторов очень сложно оценить. К примеру, снижает ли соска риск возможного СВМС? Использовать ли соску ночью, если ребенок часто плачет во время сна?

• Потенциально вводящая в заблуждения информация, полученная от исследований, которые проводят сравнение, основанное на “последнем” эпизоде сна. Исследователи используют термин “последний” сон, когда собирают информацию только касательно самой ночи, когда умер ребенок.

Последний сон отличается от обычного сна ребенка тем, что после обычного сна он просыпается утром живым. Вполне возможно, что события последней ночи жизни младенца (или младенцев) были не такими, как предыдущие, нормальные, и их нельзя сравнивать. А вот сравнивать обычный сон со сном детей в контролируемой группе кажется более уместным. Когда исследования оценки воздействия соски на СВМС были проведены, основываясь на “обычном” сне вместо сна “последнего”, выявляемая взаимосвязь была слабее, что снижает жесткость рекомендаций, основанных на этих исследованиях .

В отношении профилактики СВМС стоит учитывать, что после многих лет исследований накапливаются данные о связи между грудным вскармливанием и снижением риска СВМС. Недавно Американская Академия Педиатрии и другие международные организации добавили грудное вскармливание к списку рекомендаций по снижению риска СВМС8,9.

Пустышки и обезболивание

Пустышки, самостоятельно или в комбинации с другими нефармакологическими вмешательствами, могут оказывать обезболивающий эффект. В 2004 году Американская Академия Педиатрии внесла соску в список предметов, которые снижают боль (наряду с пероральным вводом сахарозы, телесным контактом и кормлением грудью) у новорожденных и детей в возрасте до 6 месяцев.

Было проведено несколько систематических обзоров для того, чтобы оценить немедикаментозные методы уменьшения боли у рожденных в срок и недоношенных новорожденных, которые подвергались следующим болезненным процедурам: венепункция, иммунизация и взятие крови из пятки. В ходе систематических обзоров исследовались: эффективность приема сахарозы , грудное вскармливание или прием грудного молока , сосание, не связанное с питанием, уход по методу «Мама-кенгуру» (способ выхаживания недоношенных детей, при котором максимально задействован физический контакт «кожа к коже» малыша и матери), укачивание, прикосновения и массаж, питье воды и отвлечение игрушками .

В отношении приема сахарозы во время болезненных процедур систематический обзор 44 исследований (в котором взяли участие 3496 детей), опубликованный в период между 1996 и 2009 годами, показал, что пероральный прием сахарозы (± соска) в сравнении с употреблением воды (± соска), снижает боль после взятия крови из пятки или обследования глаз, что было определено с использованием различных шкал поведения28.

Систематический обзор, целью которого было оценить обезболивающий эффект грудного вскармливания при выполнении процедур, включал 11 исследований, опубликованных до февраля 2006 года29. Высокая неоднородность исследований, различия в контрольных группах и вариации результатов сделали невозможным объединение данных, и поэтому только отдельные исследования можно сравнить друг с другом.

Тем не менее, авторы систематического обзора пришли к выводу, что грудное вскармливания уменьшает боль при проведении процедур более эффективно, чем плацебо (стерильная вода), использование соски, укачивание в объятиях матери. Это имеет такой же эффект, как и введение глюкозы, в то время как дача грудного молока не действовала лучше, чем плацебо. Наконец, систематический обзор снижения процедурных болей включал 51 исследование (общее число младенцев составило 3396) и был опубликован в апреле 2011 г.30 Проблемой исследования стала гетерогенность (скорей, ее отсутствие), в результате чего немного исследований можно было объединить. Кроме того, часто размеры выборок исследований были небольшими, а клинически значительных результатов не наблюдалось. Так, например, сообщается, что сосание пустышки значительно снижает расстройство, связанное с болью, у досрочно родившихся младенцев на 0,38 пункта. Эта оценка была основана на четырех исследованиях, которые включали 132 младенца-участника исследования и 70 младенцев контрольной группы.

Тесты, используемые для оценки боли отличались в 4-х исследованиях шкалой в пределах от 0 до 3 (шкала РІРР) и от 54 до 837 (шкала оценки стресса). Поэтому нелегко понять клиническую значимость уменьшения на 0,38 пункта в отношении различных используемых тестов.

Другие исследования, опубликованные позже, подтверждают обезболивающий эффект грудного вскармливания (в отличие от использования соски). Процедурная боль, вызванная взятием крови из пятки, была оценена у 228 здоровых новорожденных, случайным образом объединенных в 4 группы:
1. Дети, которых кормили грудью
2. Дети, которые получали только пустышку
3. Дети, которые получали сахарозу через соску
4. Дети, которым ничего не давали

Период плача новорожденных, которых кормили грудью, был намного короче, чем во всех других группах (0,19 секунд против 10,7 секунд в двух группах, где использовали соски, и 51,7 секунды в группе контроля). Нижние точки в шкале измерения боли в диапазоне от 0 (отсутствие боли) до 5 (сильная боль) в группах были следующими: 0,6 балла против 1,5 в группе использования соски и сахарозы, 2,1 в группе использования только соски и 3,9 в группе контроля. Обезболивающий эффект сосания соски и применение сахарозы был испытан в исследовании, в котором 165 новорожденных иммунизировали против гепатита В путем внутримышечной вакцинации .

Боль измеряли с помощью шкалы с толкованием мимики новорождённого (NFCS) в диапазоне от 0 (отсутствие боли) до 48 баллов (сильная боль). Измеряли время плача и такие физиологические параметры, как ритм сердца и дыхания. Их контролировали с помощью электрокардиограммы (ЭКГ).

Боль была значительно ниже у детей, которые получали пустышку и сахарозу (-1,3 и -11,7 пунктов, соответственно, по тесту NFCS, с меньшей частотой сокращений сердца и дыхательных движений). Время плача было значительно короче в группе детей, которые получали сахарозу. Даже если данные, подтверждающие анальгезирующий эффект нефармакологических методов уменьшения процедурной боли, трудно сравнивать и они часто имеют низкое качество, все же выше приведенные факты и отсутствие серьезных побочных эффектов подтверждают необходимость их применения всякий раз, когда новорожденный находится в зоне риска процедурной боли.

Правильно было бы использовать грудное вскармливание всякий раз до, во время и после процедур, так как процесс сосания обладает успокаивающим эффектом, а глотание чего-либо сладкого (например, лактозы) также позитивно влияет на снижение боли. В случае, когда ребенок находится не на грудном вскармливании, сосание пустышки, с сахарозой или без, является альтернативой. Также рекомендуется использовать телесный контакт, когда мать держит ребенка спеленатым у себя на руках.

Выводы

На основании приведенных выше данных, и в соответствии с другими исследованиями, использование пустышки приносит больше вреда, чем пользы, так как соска препятствует успешному началу грудного вскармливания и приводит к его раннему прекращению. Родители должны быть полностью информированы о преимуществах и недостатках, связанных с использованием пустышки, для того, чтобы принять взвешенное решение – использовать ее или нет.

Статья переведена группой ИБФАН-Сумы (Галина Тимощук, Юлия Савельева)